Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к закону области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального района, городского

округа, избираемых по смешанной

избирательной системе"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

            (наименование представительного органа муниципального района,

                       городского округа в  соответствии с уставом

                             муниципального образования)(1)

                "__" __________________ года

                     (дата голосования)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов  от

избирательного объединения _____________________________________________,

                              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                     (фамилии, имена и отчества, даты рождения кандидатов

               общемуниципальной части муниципального списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

        собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                   и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1  части  4  статьи  34

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие   в   референдуме  граждан  Российской   Федерации"  указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание  и сноски  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.