Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к закону области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального района, городского

округа, избираемых по смешанной

избирательной системе"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

            (наименование представительного органа муниципального района,

                    городского округа в  соответствии с уставом

                            муниципального образования)(1)

                "__"__________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

       (выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования

                                   избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ______________________ гражданина _______________

                     (номер избирательного округа)          (гражданство)

__________________________, родившегося ____________________, работающего

 (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

________________________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

        собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  1  части  10 статьи 34

настоящего закона указал свою принадлежность к политической  партии  либо

иному общественному объединению  и  свой  статус  в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.