Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 9 июля 2012 г. N 761

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Порядку

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина (ки)_____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  ______________________________________,

                                  тел. __________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас продлить на срок до __ _________ 20__ г. действие свидетельства

о праве на получение жилищной субсидии N ________ серия ______, выданного

Департаментом строительства и  жилищно-коммунального  хозяйства   области

___ ___________ 20__ г. Свидетельство не может быть реализовано в течение

его действия на основании следующего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

О принятом решении прошу информировать меня по телефону _________________

или по адресу ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________ ______________ _______________________".

  (дата)      (подпись)     (расшифровка подписи)