Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

Форма

                                        Руководителю органа местного

                                        самоуправления муниципального

                                        образования Вологодской области

                                        от гражданина(ки) _______________

                                        _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                Заявление

     Прошу   произвести  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания    молодой   семьи,  имеющей  достаточные  доходы,  позволяющие

получить  кредит,  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты  расчетной

(средней)    стоимости   жилых  помещений  в  части,  превышающей  размер

предоставляемой    социальной  выплаты  на  приобретение  (строительство)

жилья.

Состав семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

_________________________________ "___" ________________ г., проживает по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

супруга ________________________________________________________________,

                            (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный ________________________

___________________________________ "___" ______________ г., проживает по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                            (ФИО, дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка  (паспорт  для ребенка,  достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N ________________, выданное (ый) _______________________

__________"___" ___________ г.,

 проживает по адресу: ___________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для  ребенка,  достигшего 14 лет)  (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N ________________, выданное (ый) _______________________

___________"___" ___________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для  ребенка,  достигшего 14 лет)  (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N ________________, выданное (ый) _______________________

___________"___" ___________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Настоящим    даю    свое   согласие  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"    органу   местного  самоуправлению  муниципального  образования

Вологодской        области,        расположенному        по       адресу:

____________________________________, на обработку указанных в  заявлении

персональных    данных,    включая    сбор,  систематизацию,  накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    передачу    по  запросу,  обезличивание,

блокирование  и уничтожение, для решения о признании (отказе в признании)

молодой  семьи,  имеющей достаточные доходы, позволяющие получить кредит,

либо  иные  денежные  средства  для  оплаты расчетной (средней) стоимости

жилых  помещений  в  части, превышающей размер предоставляемой социальной

выплаты на приобретение (строительство) жилья.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва    мною    путем   направления  в  орган  местного  самоуправлению

муниципального  образования  Вологодской области письменного сообщения об

указанном отзыве в произвольной форме.

1) ______________________________________    _________    __________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

2) ______________________________________    _________    __________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

3) ______________________________________    _________    __________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, проверившего документы, подпись)

"__" _____________ 20__ г.