Приложение 1. Заявление о назначении компенсации расходов реабилитированным лицам по оплате проезда по территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к порядку предоставления
компенсации расходов по оплате
проезда (туда и обратно) один раз в год
по территории Российской Федерации
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,

30 января 2012 г.)

Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                    (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении компенсации расходов

                реабилитированным лицам по оплате проезда

                   по территории Российской Федерации

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по  территории

Российской Федерации.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ г. N _______                ____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)