Приложение 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 сентября 2011 г. N 1120 настоящее приложение дополнено приложением N 6, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Положению

Образец

                                    Начальнику  Департамента  социальной

                                    защиты населения Вологодской области

                                    от __________________________________

                                    фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                          паспортные   данные,  реквизиты

                                    _____________________________________

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выплатить   компенсацию   фактически   понесенных   расходов   на

_________________________________________ в размере _____________ рублей.

         (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* ___________________________________________________________ ,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу ____________________________________________ ,

телефоны: раб. _________________________ , дом.________________________ .

Прошу  перечислить   компенсацию   фактически   понесенных   расходов  в:

_______________________________________________________________________ .

                       (номер счета и отделения кредитной

                     организации или индекс отделения связи)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта _____________________________________________________ ;

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

2) копию страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования;

3) направление лечебно-профилактического учреждения;

4) копии документов, подтверждающих расходы: __________________________ ;

5) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

(дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

(дата приема заявления)           (подпись специалиста Департамента

                                 социальной защиты населения области)

______________________________

* - заполняется в случае обращения за компенсацией фактически  понесенных

расходов представителя заявителя  в  отношении  прав  несовершеннолетних

граждан.