Приложение 4. Реестр на возмещение затрат по предоставлению гражданам мер социальной поддержки

Приложение 4
к Положению

Форма

                      Реестр N ________ от _________

                  на возмещение затрат по предоставлению

                    гражданам мер социальной поддержки

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

За какой период  возмещаются  затраты за предоставленные меры  социальной

поддержки _______________________________________________________________

N п/п

СНИЛС (для детей - серия и номер полиса ОМС ребенка)

Паспортные данные (для детей - серия и номер свидетельства о рождении)

Фамилия

Имя

Отчество

Домашний адрес

Наименование изделия, мероприятия, услуги

Единица измерения

Количество

Цена

Сумма

Ф.И.О. представителя, паспортные данные

1.

2.

Итого:

     Руководитель:

     М.П.

     Главный бухгалтер: