Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 2 июля 2012 г N 726

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                проживающего(ей) адресу _________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                                паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан __________ кем ____________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                ИНН _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную   помощь,

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации,  связанной  с  отсутствием

денежных средств на  нужды  жизнеобеспечения,  возникшие   в   результате

обстоятельств, объективно нарушающих мою (моей семьи)  жизнедеятельность,

которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи,   состоящей

из ____________ человек, составил ____________________ тыс. рублей, доход

в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _ тыс. рублей

(доходы каждого члена  семьи   или   одиноко   проживающего    гражданина

учитываются до вычета налогов и   сборов  в соответствии   с  Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими  и   оказания  им   государственной   социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                      (указывается имущество, находящееся в собственности

________________________________________________________________________.

      заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона   от 17

июля 1999 года N 178-ФЗ "О       государственной   социальной     помощи"

(с последующими изменениями) ___________________________________________.

                                      (получаю, не получаю)

Выплату прошу произвести через:

1) кассу Департамента;

2) _____________________________________________, счет N _______________.

    (указать наименование кредитной организации)

Мне известно, что в случае установления недостоверности  сведений   сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

"__" __________ 20__ Г. _________________________________________________

                          (подпись заявителя (представителя заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ Г. _______________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявление)".