Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 2 июля 2012 г N 726

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

Образец

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                                     адрес)

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                   проживающего(ей) адресу _____________,

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт: серия ________ N ____________

                                   выдан __________ кем _________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   ИНН __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь  в

связи с трудной жизненной ситуацией _____________________________________

                            (краткое описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи,   состоящей

из ________ человек, составил ______________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ___ тыс. рублей

(доходы каждого  члена  семьи   или  одиноко   проживающего    гражданина

учитываются до вычета налогов  и сборов  в  соответствии  с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их  малоимущими   и  оказания им   государственной   социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                      (указывается имущество, находящееся в собственности

________________________________________________________________________.

     заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля 1999 года N 178-ФЗ "О     государственной  социальной   помощи"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                  (получаю, не получаю)

Мне известно, что в случае установления недостоверности  сведений   сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________;

2) ______________________________________________, счет N ______________.

   (указать наименование кредитной организации)

"__" __________ 20__ Г. _________________________________________________

                          (подпись заявителя (представителя заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ Г. _______________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявление)".