Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Положению

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: __________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении служебного жилого помещения специализированного

                       жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из ____ человек служебное жилое помещение

специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу:____

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ________, выданный ______________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,

выданный _____________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,

выданный ________________________________ "__" ________________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или   иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный __________________________________ "__" _______________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___ N _______, выданный __________________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___ N ________, выданный _________________________________

"__" ______________ ____ г.

Настоящим  я  и   члены  моей   семьи  даем  свое  согласие  Департаменту

строительства и жилищно-коммунального хозяйства  области,  расположенному

по   адресу: г. Вологда,  ул. Герцена, д. 27,  на  обработку указанных  в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную    обработку,   хранение,    уточнение    (обновление,

изменение),    использование,   передачу   по   запросу,   обезличивание,

блокирование  и   уничтожение,  для   предоставления   служебного  жилого

помещения специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и  (или)  членами  моей  семьи путем   направления   в   Департамент

строительства и жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________20__ г.

      дата             подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                          ________                  _____________________

                           подпись                   расшифровка подписи

                          ________                  _____________________

                           подпись                   расшифровка подписи

                          ________                  _____________________

                           подпись                   расшифровка подписи

                          ________                  _____________________

                           подпись                   расшифровка подписи"