Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Положению

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: __________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении жилого помещения для социальной защиты отдельных

         категорий граждан специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из __________ человек жилое помещение для

социальной  защиты   отдельных   категорий   граждан  специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу: _______________________

________________________________________________________________________,

по договору безвозмездного пользования как лицу, относящемуся к категории

_________________________________________________________________________

            (указать категорию в соответствии с документом,

       подтверждающим отнесение гражданина к категории граждан,

        имеющих право на получение жилого помещения по договору

   безвозмездного пользования в соответствии с законодательством,

             а также номер и дату выдачи данного документа)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выданный ____________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный _____________________________________ "___"___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия _____________ N _______________________________,

выданный ______________________________________ "__"____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт   (свидетельство о рождении или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

Настоящим я и   члены  моей   семьи  даем   свое   согласие  Департаменту

строительства и жилищно-коммунального хозяйства области,   расположенному

по адресу:  г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на   обработку  указанных   в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную     обработку,   хранение,   уточнение    (обновление,

изменение),    использование,    передачу   по  запросу,   обезличивание,

блокирование и уничтожение,  для  предоставления   жилого  помещения  для

социальной  защиты  отдельных   категорий   граждан   специализированного

жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и   (или)  членами  моей   семьи  путем  направления  в  Департамент

строительства  и  жилищно-коммунального   хозяйства  области  письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_" _________20__ г.

        дата           подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                              ________               ____________________

                               подпись               расшифровка подписи

                              ________               ____________________

                               подпись               расшифровка подписи

                              ________               ____________________

                               подпись               расшифровка подписи

                              ________               ____________________

                               подпись               расшифровка подписи"