Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

Форма

                               Начальнику Департамента строительства и

                               жилищно-коммунального хозяйства области

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: ____________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу:________

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Прошу предоставить мне на семью из ____ человек жилое помещение жилищного

фонда области социального использования, расположенное по адресу: _______

________________________________________________________________________,

по договору социального найма жилого помещения как лицу,  относящемуся  к

категории ______________________________________________________________.

                 (указать категорию в соответствии с документом,

              подтверждающим отнесение гражданина к категории граждан,

               имеющих право на получение жилого помещения по договору

                        социального найма жилого помещения в

                         соответствии с законодательством,

                     а также номер и дату выдачи данного документа)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________ N _________________________________,

выданный _________________________________ "___" _____________ ______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или   иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,

выданный ____________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении   или   иной документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия _______________ N _____________________________,

выданный __________________________________ "__" _____________ ______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

Настоящим я и  члены моей   семьи   даем   свое   согласие   Департаменту

строительства и жилищно-коммунального хозяйства  области,  расположенному

по адресу: г. Вологда,  ул. Герцена, д. 27,   на  обработку  указанных  в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),   использование,    передачу   по   запросу,   обезличивание,

блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления  жилого  помещения  по

договору социального найма.

Согласие на обработку персональных данных действует  до даты  его  отзыва

мною и (или)  членами  моей  семьи  путем   направления   в   Департамент

строительства и жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.

       дата            подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                            ________                _____________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                            ________                _____________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                            ________                _____________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                            ________                _____________________

                            подпись                  расшифровка подписи"