Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Положению

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении жилого помещения маневренного фонда

                 специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из _ человек жилое помещение маневренного

фонда специализированного жилищного фонда   области,   расположенное   по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения маневренного фонда.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выданный ____________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия __________ N __________________________________,

выданный ____________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении   или  иной   документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия _______________ N _____________________________,

выданный ______________________________________ "__" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или   иной   документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,

выданный ______________________________________ "__" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _______, выданный _________________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

Настоящим я и  члены   моей   семьи   даем   свое  согласие  Департаменту

строительства и жилищно-коммунального хозяйства  области,  расположенному

по   адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на   обработку  указанных  в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную     обработку,   хранение,   уточнение    (обновление,

изменение),  использование,   передачу   по   запросу,     обезличивание,

блокирование  и  уничтожение,   для   предоставления   жилого   помещения

маневренного фонда специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и (или)    членами моей семьи  путем   направления   в   Департамент

строительства и жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________20__ г.

      дата             подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи"