Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Положению

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: __________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилого помещения в общежитии

                специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из __ человек жилое помещение в общежитии

специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу: ___

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______, выданный ____________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

дети:

1) ______________________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный _________________________________ "___" ______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или   иной  документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный __________________________________ "__" ______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________ N _________________________________,

выданный _________________________________ "__" _________________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__"______________ ____ г.

Настоящим  я   и  члены  моей  семьи  даем  свое  согласие   Департамента

строительства и жилищно-коммунального хозяйства  области,  расположенному

по адресу: г. Вологда,  ул. Герцена, д. 27,   на  обработку   указанных в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    использование,   передачу   по   запросу,   обезличивание,

блокирование и  уничтожение,    для  предоставления   жилого  помещения в

общежитии специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и (или) членами  моей  семьи   путем   направления   в   Департамент

строительства и жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_" ___________20__ г.

        дата           подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи"