Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 823

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Положению

Форма

                               Начальнику Департамента строительства и

                               жилищно-коммунального хозяйства области

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: _____________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу:________

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении жилого помещения жилищного фонда области

                коммерческого использования по договору найма

Прошу предоставить мне на семью из ____ человек жилое помещение жилищного

фонда области коммерческого использования, расположенное по адресу: _____

________________________________________________________________________,

по договору найма.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

Зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия __________ N __________________________________,

выданный ___________________________________________

"____"_________________ ______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный __________________________________ "__"_______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении   или   иной   документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,

выданный ________________________________ "__"_________________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___ N ________, выданный _________________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N ________, выданный ________________________________

"__"______________ ____ г.

Настоящим  я  и  члены  моей  семьи   даем   свое  согласие  Департаменту

строительства       и      жилищно-коммунального    хозяйства    области,

расположенному    по  адресу:    г. Вологда,   ул. Герцена,   д. 27,   на

обработку   указанных  в заявлении  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,   накопление,   автоматизированную  обработку,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  передачу  по  запросу,

обезличивание, блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления  жилого

помещения жилищного фонда области коммерческого использования по договору

найма.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и (или)  членами   моей  семьи   путем  направления  в   Департамент

строительства и   жилищно-коммунального  хозяйства   области  письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_" _________ 20__ г.

        дата           подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                            ________                 ____________________

                             подпись                  расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                  расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                  расшифровка подписи

                            ________                 ____________________

                             подпись                 расшифровка подписи"