Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Губернатора области
от 13 июля 2012 г. N 392

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте документа допущена опечатка. Вместо "Приложение 5 к Правилам выдачи (замены) удостоверений ветерана Великой Отечественной войны" следует читать "Приложение 2 к Правилам выдачи (замены) удостоверений ветерана Великой Отечественной войны"

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Правилам
выдачи (замены) удостоверений
ветерана Великой Отечественной войны

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                          (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ________________________, выданный _____________________________,

                (номер)                              (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных _____________________________________________________________ (дается заявителем, если за поручением удостоверения обращается представитель заявителя)
персональных данных моего подопечного _____________________________________________________________ (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях  получения  удостоверения ветерана  Великой  Отечественной  войны

(дубликата удостоверения)  в соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество лица, которому выдается удостоверение

                           (дубликат удостоверения))

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные  в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие  действует  с момента  его подачи  до моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

на  передачу   настоящего  согласия   на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

____________                                              _______________

   (дата)                                                     (подпись)"