Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 807

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 9
к Положению

Образец

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                           защиты населения)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       / представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                         (паспортные данные)

                                _________________________________________

                                              (адрес)

                                _________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки

         (за исключением путевок в лагеря с дневным пребыванием)

                       от "__" ___________ 20__ года

Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки  в  организацию

отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей)_______________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                       (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                             в которой находится ребенок (дети)

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей из _

человек, составил ________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде

товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Адрес фактического проживания

"__"___________ 20__ г. _________________________________________________

  дата подачи заявки       (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"___________ 20__ г. _________________________________________________

  дата подачи заявки             (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.".