Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 807

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

Образец

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование учреждения, организующего

                                      лагерь с дневным пребыванием)

                                от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          /представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                _________________________________________

                                                (адрес)

                                _________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ребенка (детей) ___________________________________________

                                  (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью,

                                             дата рождения)

_________________________________________________________________________

в  детский  оздоровительный  лагерь  с  дневным  пребыванием  и  оплатить

стоимость питания в лагере в размере _____________________ рублей в связи

с тем, что

_________________________________________________________________________

               (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                     в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей из _

человек, составил ________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде

товаров, работ, услуг) составил: _______ тыс. рублей.

Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Адрес фактического проживания

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

   дата подачи заявки      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

   дата подачи заявки                (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.".