Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 807

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Положению

Образец

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                           защиты населения)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         / представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                         (паспортные данные)

                                _________________________________________

                                              (адрес)

                                _________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на предоставление путевки

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и  их  оздоровления

ребенку (детям) _________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                        (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                               в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей из _

человек, составил ______ тыс. рублей, доход в натуральной  форме  (в виде

товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Адрес фактического проживания

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

"__"___________ 20__ г. _________________________________________________

  дата подачи заявки       (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"___________ 20__ г. _________________________________________________

  дата подачи заявки                 (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.".