Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16 июля .2012 г. N 811

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

Образец

                                       Кому: начальнику Департамента

                                       социальной защиты населения

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            начальника Департамента)

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                               представителя,

                                       __________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия)

                                       __________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии   с  законом области  от 19 декабря  2003 года N 978-ОЗ "О

доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав  администраций  районов

области, городов Вологды и Череповца" (с последующими изменениями)  прошу

установить ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

_________________________________________________________________________

ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии  с  федеральными

законами   "О  трудовых   пенсиях   в  Российской Федерации"   и (или) "О

государственном   пенсионном  обеспечении  в   Российской Федерации"  или

Законом Российской Федерации "О пенсионном  обеспечении лиц,  проходивших

военную   службу,   службу  в  органах  внутренних дел,   Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств  и   психотропных   веществ,   учреждениях  и  органах  уголовно-

исполнительной системы, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                                   (вид пенсии)

Пенсию получает в _______________________________________________________

                    (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию ______________

________________________________________________________________________,

                                   (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" _______________ 20__ г.                    _________________________

                                                 (подпись представителя)

"__" _______________ 20__ г.                    ________________________"

                                                  (подпись специалиста)