Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 811

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

Образец

                            СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                      (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю  согласие  оператору  персональных  данных - Департаменту  социальной

защиты   населения   области,   расположенному   по   адресу: г. Вологда,

ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за предоставлением доплаты к пенсии обращается представитель заявителя (за исключением законного представителя))
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях установления доплаты к пенсии в соответствии с законом области от

19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О   доплате к   пенсии лицам,   замещавшим

должности   глав    администраций    районов   области, городов Вологды и

Череповца" (с последующими изменениями) _________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется доплата к пенсии)

Персональные данные, в отношении  которых  дается   настоящее   согласие,

включают   данные,   указанные   в  настоящем   согласии,  заявлении    и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до   моего   письменного   отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество представителя заявителя

                          (за исключением законного представителя)

на передачу настоящего   согласия   на   обработку   персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________ _______________"

    (дата)       (подпись)