Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 808

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

Образец

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                органа в сфере

                                       __________________________________

                                           социальной защиты населения)

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       _________________________________,

                                       телефон __________________________

                               Заявление

       о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В соответствии с законом области от 29  декабря  2003 года   N 982-ОЗ "Об

охране семьи, материнства, отцовства и детства   в   Вологодской области"

прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов стоимости  проезда

ребенка _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

и компенсацию в размере 50 процентов моего проезда   как  сопровождающего

его лица к месту лечения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет: ________

_________________________________________________________________________

               (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что по состоянию на ___________________________________ 201__ г.

(указывается дата отъезда ребенка к месту санаторно-курортного лечения)

моя семья являлась (не являлась) получателем ежемесячного, ежеквартального

          (нужное подчеркнуть)                  (нужное подчеркнуть)

социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта

2005 года N 1236 - ОЗ "О государственной социальной помощи в  Вологодской

области"; состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

"___" _______________ 201_ г.             _______________________________

                                                   подпись заявителя

"___" _______________ 201_ г.             _______________________________

      дата регистрации                    заявления подпись специалиста".