Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 808

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

Образец

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                 органа в сфере

                                     ____________________________________

                                           социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                                полномочия)

                                    _____________________________________

                                   Заявление

             о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В соответствии с законом области от 29 декабря   2003 года N 982-ОЗ   "Об

охране семьи, материнства, отцовства и детства   в Вологодской   области"

прошу выплатить _________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ____________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

и   компенсацию   в   размере   50 процентов   стоимости   проезда  лица,

сопровождающего ребенка к месту лечения _________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет _________

_________________________________________________________________________

               (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

Сообщаю, что по состоянию на ____________________________________201__ г.

(указывается дата отъезда ребенка к месту санаторно-курортного лечения)

семья ____________________________________________ являлась (не являлась)

           (Ф.И.О. гражданина-доверителя)            (нужное подчеркнуть)

получателем ежемесячного, ежеквартального социального пособия в

                (нужное подчеркнуть)

соответствии со статьей 2 закона области  от  1 марта 2005 года N 1236-ОЗ

"О государственной социальной помощи в Вологодской области"; состав семьи

________________________________________________________________________:

                          (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

"___" _______________ 201_ г.             _______________________________

                                                подпись представителя

"___" _______________ 201_ г.             _______________________________

      дата регистрации                    заявления подпись специалиста".