Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16 июля 2012 г. N 810

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

Образец

                                             Начальнику Департамента

                                             социальной защиты населения

                                             Вологодской области

                                             ____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                      представителя,

                                             ____________________________

                                                 реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия)

                                             _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии  с  законом  области  от  27  июня 2005 года  N 1303-ОЗ "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам,  замещавшим  должности  руководителей

и специалистов Вологодского обкома КПСС, Вологодского дома  политического

просвещения  и  Вологодского   университета  марксизма-ленинизма"   прошу

установить _____________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с федеральными  законами

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и  (или) "О   государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации"  или   Законом  Российской

Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,   проходивших  военную   службу,

службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной  службе,

органах по контролю за оборотом наркотических   средств  и   психотропных

веществ, учреждениях и органах  уголовно-исполнительной   системы,   и их

семей"(ненужное зачеркнуть) пенсии _____________________________________.

                                              (вид пенсии)

Пенсию получает в ______________________________________________________.

                        (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату прошу производить через:

предприятие связи ______________________________________________________,

кредитную организацию __________________________________________________,

                                      (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

                                                 (подпись представителя)

"___" _______________ 20__ г.                    _______________________"

                                                 (подпись специалиста)