Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 30 июля 2012 г. N 887

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

Форма

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение дополнительной социальной выплаты в рамках

    реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей"

     федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

Я, _____________________________________________________________________,

                                (ФИО)

являющийся  участником   (участницей)  подпрограммы  "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

и владельцем свидетельства о праве на  получение  социальной  выплаты  на

приобретение жилого помещения или  строительство  индивидуального  жилого

дома, прошу предоставить дополнительную социальную выплату  при  рождении

(усыновлении) одного ребенка.

Настоящим заявлением удостоверяю настоящий состав моей семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

___________________________ "___" ______________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

супруга ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный ________________________

___________________________ "___" ______________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении либо  иной  документ,  удостоверяющий   личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия _____ N ________, выданное (ый) ___________________________________

"___" ___________ г., проживает по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении либо  иной  документ,  удостоверяющий   личность

ребенка (паспорт для  ребенка,  достигшего 14 лет)  (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ___________, выданное (ый) ______________________________

"___" _______________ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении либо иной  документ,   удостоверяющий   личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего  14 лет)   (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N _________, выданное (ый) ________________________________

"___" _______________ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________.

С    условиями   предоставления   дополнительной   социальной   выплаты

ознакомлен(ны) и обязуюсь (емся) их выполнять.

Настоящим даю  (даем)  свое  согласие   в   соответствии со   статьей   9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Департаменту строительства  и  жилищно-коммунального  хозяйства  области,

расположенному по адресу: _________________________________, на обработку

указанных в заявлении персональных данных, включая сбор,  систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,     изменение),   использование,    передачу   по   запросу,

обезличивание,    блокирование   и   уничтожение,   для    предоставлении

дополнительной социальной  выплаты  в  рамках   реализации   подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище"

на 2011 - 2015 годы.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления в орган местного   самоуправлению   муниципального

образования Вологодской области письменного сообщения об указанном отзыве

в произвольной форме.

1) ___________________________________________ _____________ ____________

       (ФИО совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)      (дата)

2) ___________________________________________ _____________ ____________

       (ФИО совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.

__________________                                  _____________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

__________________                                  _____________________

   (подпись)                                            (Ф.И.О.)

Заполняется органом местного самоуправления.  Молодая  семья  реализовала

(не реализовала) свидетельство на право  получения  социальной выплаты по

подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых  семей"  федеральной  целевой

программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы N ____________ серии _____________

от "__" _________ 20__ года, выданное за счет средств, предусмотренных на

реализацию подпрограммы в 20_____ года.

Заявление и прилагаемые к нему документы (согласно перечню) приняты

"___" _____________ 20__года.

_________________________________ ________________ ______________________

      (должность лица,            (подпись, дата)  (расшифровка подписи).

    принявшего заявление)