Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                    В ___________________________________

                                          (уполномоченный орган

                                    _____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячного социального пособия

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

______________ Телефоны: раб. __________________ дом. ___________________

                             Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить ежемесячное  социальное  пособие в соответствии с законом

области  от 26 сентября  2008 года  N 1833-ОЗ "О  ежемесячном  социальном

пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение

методом диализа".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                            (наименование)

счет N __________________________________________________________________

Обязуюсь  сообщить  в  уполномоченный  орган в  сфере  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

пособия (выезд на постоянное  место  жительства  за  пределы  Вологодской

области, прекращение лечения методом диализа).

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

               (наименование многофункционального центра)

Департаменту   социальной   защиты   населения    Вологодской    области,

расположенному  по  адресу:  г. Вологда,   ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  назначения  ежемесячного

социального пособия в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение)),

использование,  распространение  (в  том  числе  передача  в  Департамент

социальной   защиты   населения  области),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента подачи  заявления о назначения  ежемесячного

социального пособия до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                     подпись заявителя

"__" __________ 20__ г. N ____ регистрации        _______________________

                                                    подпись специалиста