Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 октября 2011 г. N 538 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение 3. Заявление о назначение ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
Приложение 3. Заявление о назначение ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
В ____________________________________________
(наименование органа социальной защиты
____________________________________________
населения)
*От ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
____________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кому ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________________________________________________
Телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________
Паспорт:
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Прошу назначить мне (на моего ребенка) ежемесячную денежную компенсацию:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"_____" _________________ 201___ г. ___________________________
(дата заявления) (подпись заявителя)
"_____" _________________ 201___ г. N ____ ___________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
______________________________
* - заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной
компенсации представителя заявителя.