Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                              Начальнику ________________________________

                                          (уполномоченный орган в сфере

                                            социальной защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________ дом. ____________________________

                            Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату в  соответствии  с

Законом   Российской   Федерации  от 9   июня   1993 года   N 5142-1   "О

донорстве крови и ее компонентов".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию N ______________________________________________

                                             (наименование)

счет N __________________________________________________________________

Даю согласие оператору персональных данных:

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

                     Наименование МФЦ и его адрес)

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному  по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,   д. 9,  на

обработку моих  персональных  данных  в  целях  предоставления  ежегодной

денежной выплаты в соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  9

июня 1993 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие  включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

 использование, распространение (в том числе передачу в департамент труда

и   социального   развития   области),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  подачи заявления  о  назначении   ежегодной

денежной выплаты до моего письменного отзыва данного согласия.

"_____" _________________ 20__ г.       _________________________________

                                                (подпись заявителя)

                            ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении  обстоятельств, влекущих

прекращение  ежегодной  денежной  выплаты в связи с  выездом  за  пределы

Вологодской области.

Мне известно, что  излишне выплаченные  суммы ежегодной  денежной выплаты

должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"_______" ________________________ 20 __ г. N ______ ____________________

                                                      подпись специалиста