Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

                              Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью в соответствии с:

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном  объединении "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия  закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                   связи)

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда и социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:   г. Вологда,  ул. Благовещенская,   д. 9,  на   обработку   моих

персональных данных, указанных в заявлении и представленных документах, в

целях  предоставления  ежегодной   компенсации   за   вред   здоровью   в

соответствии с действующим законодательством.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в департамент  труда

и   социального   развития    области),    обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие   действует  с  момента  подачи   данного  заявления  с  пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации       _____________________

                                                    (подпись специалиста)