Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                              В _________________________________________

                                 (уполномоченный орган в сфере социальной

                                               защиты населения)

                               __________________________________________

                                                   (адрес)

                               от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Паспорт: _________ N _____________________

                                        (серия)

                               __________________________________________

                                       (кем выдан) (дата выдачи)

                               Домашний адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  компенсацию  в  размере  50% от уплаченной страховой

премии ____________________ руб. по  договору  обязательного  страхования

_________________________________________________________________________

                  (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в соответствии со статьей 17  Федерального  закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев  транспортных   средств",  так   как   транспортное   средство

_________________________________________________________________________

                           (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

Приложения:

1) копия   страхового   полиса   обязательного   страхования  гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

3) копия  паспорта  транспортного  средства, выписанного на имя  инвалида

(законного представителя ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть);

4) копия  справки  об  установлении  инвалидности,  выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается документ, предусмотренный подпунктом 6 пункта 3 Правил

  выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные

   средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным

 представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору

    обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

           транспортных средств, в случае его представления).

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах  социальной  защиты  населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

_________________________________________________________________________

          наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда  и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному   по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(ненужное зачеркнуть) в целях предоставления компенсации в соответствии с

действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в департамент  труда

и   социального    развития    области),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие   действует   с  момента   подачи  данного  заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

Дата _______________________              _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Дата ____________ N _____________регистрации  ___________________________

                                                  (подпись специалиста)