Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной компенсации за потерю кормильца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежегодной компенсации за потерю кормильца

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

                               Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  мне (моему  ребенку) ежегодную  компенсацию  за  потерю

кормильца _______________________________________________________________

                     (указать категорию умершего кормильца)

в соответствии с:

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным  законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии  на  производственном объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении  действия закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Компенсацию прошу перечислить в:

(номер  счета и  отделения  кредитной  организации или  индекс  отделения

связи)

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту  труда и  социального  развития  области, расположенному  по

адресу:   г. Вологда,   ул. Благовещенская,  д. 9,  на   обработку   моих

персональных  данных  (персональных  данных  моего  ребенка), указанных в

заявлении и представленных  документах, в целях предоставления  ежегодной

компенсации   за   потерю   кормильца   в   соответствии   с  действующим

законодательством.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в департамент  труда

и   социального   развития   области),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие   действует  с  момента  подачи  данного   заявления  с  пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ___________ 201_ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации     _______________________

                                                   (подпись специалиста)