Приложение 2. Заявление о назначении компенсации расходов реабилитированным лицам по оплате проезда по территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере труда

                                           и социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении компенсации расходов

              реабилитированным лицам по оплате проезда

                 по территории Российской Федерации

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________ дом. _____________

Прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по территории

Российской Федерации.

Прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (проездные документы, копия свидетельства о праве на льготы

         реабилитированных лиц или справка о реабилитации)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) банк (наименование) ___________________________________________ счет N

_________________________________________________________________________

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

        наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда  и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному   по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных в целях предоставления  компенсации по

оплате  проезда (туда и обратно) по  территории  Российской  Федерации  в

соответствии с законом области "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан".

Персональные  данные, в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе передача в  департамент труда

и    социального   развития    области),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники;  без использования средств автоматизации.

Согласие  действует с момента  подачи заявления о назначении  компенсации

расходов по оплате проезда  до моего письменного отзыва данного согласия.

"____" ______________ 20___г.                     _______________________

        дата                                          подпись заявителя

"____" ______________ 20___ г. N ____             _______________________

 дата и номер регистрации заявления                  подпись специалиста