Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                 ________________________________________

                                                  населения)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                 ________________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                 ________________________________________

                                                  полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячной денежной компенсации

                          на питание детей

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

на ребенка _____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

                          Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную денежную компенсацию на питание ребенка в соответствии с:

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

Федеральным законом Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях  гражданам, подвергшихся радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия  закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                  связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты  населения о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение   выплаты  ежемесячной

денежной компенсации на питание детей.

"___" ____________ 201__ г.                        ______________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 201__ г.                        ______________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)