Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                      В ________________________________________________

                      __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                     от _______________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя)

                     ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении денежных компенсаций

                 на оплату жилого помещения и коммунальных

                     услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  содержания,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по  федеральному  закону

(закону области)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

                   (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется  при

отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь в течение 14 дней со  дня  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение   предоставления   денежных   компенсаций  (утрата  права  на

получение денежной компенсации, в  том  числе  увольнение  из  учреждений

образования,   здравоохранения,   социального   обслуживания   населения,

культуры и ветеринарной службы, утрата статуса многодетной  семьи;  выезд

на постоянное место жительства за пределы области; переход  на  получение

аналогичных выплат по  другим  основаниям),  и  изменения  состава  семьи

сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.                 _____________________________

                                                   подпись заявителя

"__" ______________ 20__ г. N _____         _____________________________

 дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста