Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца, родителям погибшего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении единовременной компенсации семьям,

                     потерявшим кормильца, родителям погибшего

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить   единовременную     компенсацию в   соответствии      с:

/\

\/ Законом Российской Федерации     от     15 мая      1991 года N 1244-1

"О социальной защите граждан,    подвергшихся    воздействию     радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным законом от 26           ноября      1998 года     N 175-ФЗ

"О социальной защите граждан     Российской     Федерации    подвергшихся

воздействию радиации вследствие аварии на производственном    объединении

"Маяк"   и      сбросов  радиоактивных       отходов в     реку    Теча";

/\

\/ постановлением Верховного Совета     Российской     Федерации N 2123-1

от 27 декабря 1991 года "О распространении действия     закона      РСФСР

"О социальной защите граждан, подвергшихся     воздействию       радиации

вследствие катастрофы на        Чернобыльской АЭС"     на      граждан из

подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

                    (указать категорию лица, имеющего право

                             на получение компенсации)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

                 (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

         (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

               (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда и социального развития области, расположенному      по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9,   на    обработку      моих

персональных данных, указанных в заявлении и представленных   документах,

в целях предоставления единовременной   компенсации в    соответствии   с

действующим законодательством.

Действия с персональными данными включают  в    себя     обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

 использование, распространение (в том числе передачу в департамент труда

и социального развития области),       обезличивание,       блокирование,

уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная   с      использованием

средств вычислительной       техники;    без     использования    средств

автоматизации.

Согласие действует с момента подачи данного       заявления с     пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ___________ 201_ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации         ___________________

                                                    (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе   данных     Пенсионного      фонда:

/\

\/ является получателем пенсии    по     случаю         потери кормильца;

/\

\/ не является получателем пенсии по   случаю      потери       кормильца

Подпись _______________/ _______________________________________________/

        (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)"