Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям потерявшим кормильца и родителям погибшего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  Начальнику ____________________________

                                              (уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении единовременной компенсации семьям потерявшим кормильца

                         и родителям погибшего

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне /мне на моего ребенка _______________________________

                 (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

единовременную компенсацию в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным законом от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

- постановлением Верховного Совета Российской Федерации  N 2123-1  от  27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС" на  граждан  из  подразделений   особого   риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

"___" ______________ 201__ г.                      ______________________

                                                    (подпись заявителя)

"___" ______________ 201__ г.                      ______________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных Пенсионного фонда:

- является получателем пенсии по случаю потери кормильца;

- не является получателем пенсии по случаю потери кормильца.

Подпись _____________/__________________________________________________/

                              (расшифровка подписи специалиста,

                                осуществившего сверку данных)