Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                      ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _______________________ дом. _____________________________

                             Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1
2

Заявляю, что общий  доход  моей семьи, состоящей из ____ человек, за  три

месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

Прошу исключить из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  алименты  в  сумме

______________ руб.______ коп., удерживаемые по _________________________

_________________________________________________________________________

основание  для   удержания  алиментов,  Ф.И.О.  лица, в  пользу  которого

                       производятся удержания

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное  пособие при  рождении

ребенка в:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

наименование органа социальной защиты населения и его адрес,

_________________________________________________________________________

наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда   и  социального   развития   Вологодской   области,

расположенному   по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(детей)  в  целях  предоставления  единовременного  пособия при  рождении

ребенка в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи   данного   заявления   до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.                    _______________________

                                                      подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.                    _______________________

 дата регистрации заявления                         подпись специалиста