Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных цекиалией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _______________________________

                                  Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  мне ежемесячное  пособие  семьям,  воспитывающим детей,

больных целиакией:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1

Прошу   перечислять   причитающееся   мне  ежемесячное   пособие  семьям,

воспитывающим детей, больных целиакией:

_________________________________________________________________________

номер счета и отделения  кредитной организации или индекс отделения связи

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного

пособия (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, лишение

родительских прав, смерть ребенка и др.).

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес,

_________________________________________________________________________

         наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда   и   социального   развития   Вологодской  области,

расположенному  по  адресу:   г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(детей) в целях  предоставления  пособия  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования  средств автоматизации.

Согласие   действует  с  момента  подачи   данного   заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.                 __________________________

                                                    подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.                 __________________________

дата регистрации заявления                         подпись специалиста