Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. __________________ дом. __________________________________

                             Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1
2

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Заявляю, что общий  доход  моей семьи, состоящей  из ____ человек, за три

месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

за ___________________ 201__ года __________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты в сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_________________________________________________________________________

   основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                       производятся удержания

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Отметка заявителя	Категория заявителя
	Одинокий родитель воспитывает ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
	Один из родителей не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Для  назначения  ежемесячного  пособия на  ребенка в  повышенном  размере

дополнительно представляю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения банка Российской Федерации или индекс отделения

                                    связи

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган  социальной  защиты  населения о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного

пособия  на  ребенка   (помещение   ребенка  на  полное   государственное

обеспечение,  лишение  родительских   прав,  смерть  ребенка,  назначение

денежных  средств  на  ребенка,  находящегося  под  опекой  и  др.)  либо

прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка в повышенном размере.

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес,

_________________________________________________________________________

         наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту   труда  и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному   по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных  данных и персональных  данных моего  ребенка

(детей)   в   целях   назначения   пособия,  указанного  в  заявлении,  в

соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные,   указанные   в    заявлении   и    представленных    документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие  действует   с  момента  подачи   данного  заявления   до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.                   ________________________

                                                    подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.                   ________________________

дата регистрации заявления                         подпись специалиста