Приложение 2. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                    наименование органа социальной

                                             защиты населения

                                 Заявление

            о назначении компенсации транспортных расходов

     беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации,

            лечения и родов в специализированные учреждения

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________________ дом. _________________________________

                                 Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  мне  компенсацию  транспортных  расходов  за  следующие

поездки в специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

Заявляю, что  общий доход  моей семьи, состоящей из ____ человек,  за три

месяца, предшествующих месяцу поездки, составил:

за ___________________ 201___ года _________________________________ руб.

за ___________________ 201___ года _________________________________ руб.

за ___________________ 201___ года _________________________________ руб.

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  алименты в сумме

_____________ руб._____ коп., удерживаемые по ___________________________

_________________________________________________________________________

основание  для  удержания  алиментов,  Ф.И.О.  лица,  в  пользу  которого

производятся удержания

Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию транспортных расходов  в:

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

наименование органа социальной защиты населения и его адрес, наименование

многофункционального центра и его адрес

департаменту  труда   и   социального   развития   Вологодской   области,

расположенному   по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления  компенсации

транспортных расходов в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие   действует  с  момента  подачи   данного   заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" ______________ 201___ г.                 _________________________

                                                    подпись заявителя

"____" ______________ 201___ г.                 _________________________

 дата регистрации заявления                        подпись специалиста