Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия моимущим семьям на жетей, идущих в первый класс

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к администрати вному регламенту

Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ 

                     НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Гражданин (ка) __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _______________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие малоимущим  семьям  на  детей,

идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1
2
3

Заявляю, что общий доход моей семьи, состоящей  из ____ человек,  за  три

месяца, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил:

за ___________________ 201 __ года _________________________________ руб.

за ___________________ 201 __ года _________________________________ руб.

за ___________________ 201 __ года _________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты в сумме _______

______ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________________

_________________________________________________________________________

основание   для  удержания   алиментов,   ФИО  лица,  в  пользу  которого

производятся удержания

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие в:

номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения  связи

Даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

        наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту    социальной   защиты    населения    Вологодской  области,

расположенному  по  адресу: г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9,  на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(детей) в целях предоставления единовременного пособия в  соответствии  с

действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка  персональных   данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие   действует  с   момента   подачи   данного заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201 ___ г.                   _______________________

                                                    подпись заявителя

"____" _____________ 201 ___ г.                   _______________________

дата регистрации заявления                          подпись специалиста