Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 20 июня 2014 г. N 254 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 20 июня 2014 г.)

                                   В ____________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            (представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                               (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                                    (адрес)

                                   ______________________________________

                                   (*реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                     полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ребенка (детей) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

в детский  оздоровительный  лагерь  с  дневным  пребыванием  и   оплатить

стоимость питания в лагере в размере _____________________________ рублей

в связи с тем, что ______________________________________________________

                         (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                               в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

     Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей

из _________ человек, составил: ________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил: _____________ тыс. рублей.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Адрес фактического проживания

"____" __________________ 20___ г.          _____________________________

       дата подачи заявки                        (подпись заявителя,

                                               представителя заявителя)

"____" __________________ 20___ г.          _____________________________

       дата подачи заявки                        (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.