Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 декабря 2013 г. N 481 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 19 декабря 2013 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                  населения)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            (представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                                 (адрес)

                                   ______________________________________

                                   (*реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                   ______________________________________

                                                 заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить стоимость  проезда  на  междугородном  транспорте  ребенку

(детям) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

до ______________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, дата заезда)

и обратно _________________ в связи с тем, что __________________________

           (дата выезда)

________________________________________________________________________.

   (краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится

                            ребенок (дети))

"____" ___________ 20___ г. ____________________________

    дата подачи заявки          (подпись заявителя,

                              представителя заявителя)

"____" ___________ 20___ г. ____________________________

    дата подачи заявки         (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.