Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 мая 2014 г. N 208 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 мая 2014 г.)

                                           Руководителю органа социальной

                                           защиты населения

                                           ______________________________

                                                  (города, района)

                                           от ___________________________

                                                 фамилия, имя, отчество

                                                    представителя,

                                           ______________________________

                                                 реквизиты документа,

                                                   подтверждающего

                                           ______________________________

                                                     полномочия

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. ____________________________, дом. _______________________

удостоверение (дубликат удостоверения) многодетной семьи, как имеющей(му)

_______ несовершеннолетних детей и ____ совершеннолетних детей в возрасте

до 23 лет,  обучающихся  в  образовательных  организациях  по очной форме

обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

"__" _______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                (подпись представителя)

"__" _______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                 (подпись специалиста)