Приложение 2. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                 населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении компенсации стоимости проезда,

    расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом)

                      на новое место жительства

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи  с

эвакуацией (переездом) на новое место жительства в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)