Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

              (номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:_____________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной  защиты   населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства обращается представитель заявителя
персональных данных ребенка (детей) (дается заявителем)
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях назначения компенсации стоимости проезда, расходов  по  перевозке

имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое  место  жительства  в

соответствии с действующим законодательством

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество лица, которому назначается компенсация  стоимости

                 проезда, расходов по перевозке имущества)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,    указанные    в  настоящем   согласии,  заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка  персональных  данных:   автоматизированная   с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия   на  обработку  персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"__"_____________201_ г.                            _____________________

                                                          (подпись)