Приложение 4. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

Образец

                              В _________________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                              ___________________________________________

                                                населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                              реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                              полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении компенсации стоимости проезда, расходов

      по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом)

                     на новое место жительства

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

на ребенка* _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_______________________________________, телефон: ______________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в  связи с

эвакуацией (переездом) на новое место жительства в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном  объединении  "Маяк" и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

______________________________

*заполняется при обращении за назначением компенсации стоимости  проезда,

расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое

место жительства на ребенка