Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                   населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне*, мне на ребенка ____________________________________

                                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за потерю кормильца в

соответствии со статьей 3.3 закона области от  10 мая 2000 года  N 491-ОЗ

"О  дополнительном  материальном    обеспечении   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

Прошу перечислять причитающуюся мне компенсацию в

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

Обязуюсь  в  5-дневный  срок   сообщить  в  уполномоченный  орган в сфере

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  выплаты  компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место

жительства за пределы  Вологодской  области,  утрата  ребенком  права  на

компенсацию).

"__" _____________201_ г.                      __________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" _____________201_ г. N ______ регистрации __________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

______________________________

*в случае обращения за назначением доплаты к  пенсии ребенка,  достигшего

14-летнего возраста