Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением пособия на погребение обращается представитель заявителя)

в целях  назначения  пособия на  погребение в соответствии  с действующим

законодательством _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, которому назначается пособие на погребение)

Персональные  данные, в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные  в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  его  подачи до моего письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"___" ______________ 201__ г.                       _____________________

                                                         (подпись)