Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                     Начальнику департамента труда и социального развития

                                                      Вологодской области

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                           проживающего: ________________________________

                           ______________________________________________

                                       (адрес по месту регистрации)

                           паспорт __________ выдан "____" ______________

                            _____________________________________________

                                                        (кем выдан)

                           ______________________________________________

                          пенсионное удостоверение N ____________________

                           ______________________________________________

                                               (когда и кем выдано)

                         контактный тел. ________________________________

                               заявление.

Прошу    выдать   мне   удостоверение  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

                             копия паспорта

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

Даю  согласие   операторам  персональных  данных - департаменту  труда  и

социального развития области, находящемуся по адресу: ул. Благовещенская,

д.9, г.Вологда, Вологодская область,  160001,  уполномоченному  органу  в

сфере социальной защиты населения. МФЦ  на  обработку  моих  персональных

данных в целях оформления и  выдачи  удостоверения  участника  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с действующим

законодательством.

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные,  указанные  в  заявлении  и  представленных  документах.

Действия с персональными   данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка    персональных  данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления о  компенсации  расходов до

моего письменного отзыва данного согласия.

"____" __________ 20 _____ г. ___________________________________________

(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"____" __________ 20 _____ г. ___________________________________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста департамента труда и

                                            социального развития области)